Análises, dados e melhores práticas sobre prevenção de perdas farmacêuticas.
A Resolução Normativa 659 da ANS marca uma virada na forma como operadoras de saúde suplementar serão fiscalizadas no Brasil. Este playbook traduz o que muda em termos operacionais, onde os sinistros farmacêuticos concentram o maior risco regulatório, e como chegar ao próximo ciclo de fiscalização com um programa pronto para auditoria em 60 dias.
Leia maisO Diabetes Mellitus é a vulnerabilidade estrutural mais explorada em benefícios farmacêuticos. Diagnósticos vagos, combinações clinicamente incoerentes e padrões de prescrição repetitivos geram vazamentos que a auditoria manual não consegue detectar em escala.
Leia maisUma análise abrangente de sinistros de planos de saúde latino-americanos revela que quase metade do gasto farmacêutico apresenta padrões anômalos representando $5,1 milhões anuais por 50.000 beneficiários.
Leia mais96,8% do gasto farmacêutico vai para medicamentos de marca, embora 71% tenha genérico disponível. O potencial de economia: $4,53 milhões anuais por 50.000 beneficiários.
Leia maisDa substituição de genéricos às receitas clonadas, esses 6 padrões representam $5,1 milhões anuais em anomalias detectáveis por 50.000 beneficiários.
Leia maisA fraude farmacêutica moderna é organizada, não individual. A revisão sinistro por sinistro falha porque cada transação isolada parece legítima. A detecção baseada em padrões cruzados é o que revela as redes.
Leia maisO maior pagador de saúde do mundo está usando inteligência artificial para prevenir fraudes e já economizou $2 bilhões. As seguradoras latino-americanas ainda dependem majoritariamente de revisão manual.
Leia maisDois oncologistas presos em Córdoba após 5 anos de investigação por receitas falsas. A detecção de anomalias de prescritores pode identificar esses padrões em semanas, não em anos.
Leia maisO modelo tradicional de pagar primeiro e auditar depois não funciona. As taxas de recuperação são baixas, os custos de investigação são altos, e a fraude já aconteceu. A autorização em tempo real muda a equação.
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